第14回全国腎疾管理懇話会学術大会 宿泊申し込み

お申込みをいただいた方には、送信完了のメールの他に、詳しい条件・支払い方法などを記載した
確認書を後日送らせていただきます。
お申込みはFAXでも受け付けています。同じ内容をFAXで送ってください。

※同じ病院・施設・団体などでどなたかがまとめている場合は担当者の欄に必ず記入してください。

勤務先・団体名など
担当者
電話番号*
メールアドレス
(確認・請求書はここに送ります。)*
FAX
(確認書がFAXの方がいい方はこちらに)
参加人数
以下参加される方の情報を記入してください。(複数可)
人数が多くて別途作成した名簿をご利用になりたい場合はご相談ください。
名前
フリガナ
性別
宿泊の日付 
禁煙・喫煙の別(ご希望どおりにならない場合があります)

* は入力必須項目です。

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