お申込みをいただいた方には、送信完了のメールの他に、詳しい条件・支払い方法などを記載した
確認書を後日送らせていただきます。
お申込みはFAXでも受け付けています。同じ内容をFAXで送ってください。

※同じ病院・施設・団体などでどなたかがまとめている場合は担当者の欄に必ず記入してください。