循環器懇話会in北海道申込みフォーム

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お申込みをいただいた方には、送信完了のメールの他に、詳しい条件・支払い方法などを記載した確認書を後日送らせていただきます。
お申込みはFAXでも受け付けています。同じ内容をFAXで送ってください。
※同じ病院・施設・団体などでどなたかがまとめている場合は担当者の欄に必ず記入してください。
支払は事前にお振込とさせていただきます。

宿泊者情報
宿泊者情報に参加される方の情報(名前、フリガナ、性別、宿泊の日付)を記入してください。(複数可)
人数が多くて別途作成した名簿をご利用になりたい場合はご相談ください。
お部屋は基本は禁煙とさせていただきますが、喫煙をご希望の方は宿泊者情報にご記載ください。
ガトーキングダムで前泊希望の方は宿泊者情報にご記載ください。

勤務先・団体名など
担当者
連絡のつく電話番号 (必須)
メールアドレス (必須)
(確認・請求書はここに送ります)
FAX
宿泊人数
宿泊者情報

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか? (必須)
はい

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